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高度近视黄斑裂孔视网膜脱离玻璃体手术疗效观察





  爱尔眼科江北医院现代玻璃体切除手术,设备革命带来技术进步


  目前,随着“高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离”的患者就诊增多,针对该病,笔者通过玻璃体手术及其疗效的观察,谈谈“高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离“的玻璃体手术疗效观察。

  黄斑是视觉敏感的区域,黄斑裂孔系指由于各种因素使黄斑部视网膜内界膜至感光细胞层发生组织缺损。高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的手术的目的既要尽可能使视网膜复位,又要大限度保护中心视力。

  黄斑裂孔分为特发性、外伤性和高度近视性黄斑裂孔,其中高度近视引起的黄斑裂孔视网膜脱离占大多数,高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的发病机制与以下有关:(1)后极部脉络膜视网膜萎缩,色素细胞减少,视网膜的黏附力下降。( 2 )后极部巩膜葡萄肿形成,使视网膜受到切线方向的牵引力。( 3 )黄斑前膜的形成牵拉导致视网膜脱离。

  高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离由于位置的特殊性和对视力的影响,其治疗早采用后巩膜冷凝加局部巩膜加压术,因其操作困难,且对视力的损害较大而逐步被淘汰,联合激光封闭黄斑裂孔,能提高一次手术成功率,但同时也严重损伤了黄斑区视网膜和视网膜色素上皮。对术后视力恢复有不同程度的影响。

  巩膜环扎可缓解残留的基底部玻璃体对视网膜的牵拉。对于合并有周边部裂孔的高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离,联合环扎可促进周边裂孔封闭,提高手术复位的成功率,减少术后复发,有助于黄斑裂孔闭合。但在高度近视眼的患者中如果使用环扎,对患者视力改善无显著性差异,同时环扎将眼轴变长,改变了角膜曲率,增加了近视和散光,使得原本就因为巩膜后葡萄肿而菲薄的视网膜变得更加难与巩膜贴附。

  单纯玻璃体腔注气术操作简单、安全,可重复,即使裂孔未闭还有再次手术的机会,适用于单纯高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离,该手术视网膜复位率与手术的适应症的选择密切相关,对于PVR≤B级,玻璃体已经完全后脱离,无玻璃体黄斑牵拉和明显增殖膜牵拉的病例,可作为治疗的方法,相反则选择玻璃体切割术更好。关于眼内注入的气体,目前常用的有: 空气,六氟化硫( SF6) ,C3F8 等。纯C3F8 注入玻璃体腔内膨胀率高,注入后短期内易产生明显的眼压增高,出现继发性青光眼,严重者可导致视网膜中央动脉栓塞致视力丧失。将纯的C3F8 稀释成30%C3F8 注入后短期内既可封闭裂孔使视网膜复位,又不易产生明显的眼压增高而出现严重的并发症。

  对于高度近视合并巩膜后葡萄肿、黄斑区脉络膜萎缩的“白孔”、伴周边部裂孔、有APVR或严重PVR、气/液交换后黄斑裂孔也不缩小、气体充填复发视网膜脱离,为提高手术成功率则选择充填硅油。剥除玻璃体后皮质可促使大部分黄斑裂孔封闭。由于视网膜膜内界膜的收缩牵拉同样影响黄斑裂孔术后的愈合,通过内界膜的剥除可降低黄斑周围增殖膜的发生率,提高视网膜复位率。 RTadayoni等对84例高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离进行分析时认为:经OCT检查黄斑裂孔〈 400µm可不必行内界膜剥离术; 而对于裂孔〉400µm的病例:内界膜剥离术后裂孔闭合率为100% 而未行内界膜剥离的成功率为73.3% 。笔者认为对于高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离,玻璃体后皮质、内界膜的剥除有助于封闭黄斑裂孔,提高视网膜复位率,恢复黄斑功能。自体浓缩血小板中包含表皮生长因子、纤粘连蛋白、TGF-β2等多种因子,能够刺激成纤维细胞增生和胶原合成,可使裂孔表面形成一层纤维膜而封闭裂孔,用玻璃体切割术联合自体浓缩血小板手术治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离,取得了良好的效果。对于远期效果,其结论仍需要大样本的随访观察。

  总之,针对不同的病例,选择不同的手术方式,对视网膜的复位、裂孔的封闭、视力的提高起着重要的作用。笔者认为,术前根据玻璃体有无增殖及黄斑前膜形成与否及其程度等选择合适的手术方法、封闭裂孔,提高了高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离手术成功率。

  作者简介

  刘锐,爱尔眼科江北医院眼底病外科专科主治医师眼科学硕士,毕业于华西医科大学(现四川大学)临床医学院,曾在第三军医大学西南眼科医院担任住院总医师,主刀完成各种手术数百例。 研究生课题荣获省一等奖,参与了临床教学及澳大利亚新南威尔士大学医学院留学生眼科实习带教工作。参编《眼前房角镜检查》临床专著,在国家级期刊以作者发表论文近20篇。多次参加全国、重庆等眼科学术会议,从事眼底病诊疗工作10余年,积累了较丰富的临床经验。

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